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vendredi, 29 janvier 2010

Rythmes scolaires et chronobiologie

Je constate que l'opinion, après avoir ignoré les compte-rendus des journées de l'Éducation organisées conjointement par le courant socialiste Espoir à gauche et le MoDem, se réveille et s'empare subitement de la question des rythmes à l'école. Le sujet est sensible et mérite une discussion de fond, et certainement pas les élucubrations d'iédologues ou d'individus qui ont une revanche à prendre envers l'école et les enseignants, généralement pour des raisons très diverses.

Il s'agit également de ne pas faire de la chronobiologie le nouvel eldorado pédagogique qui ouvrirait la voie au champ des possibles. Par-delà les rythmes de l'enfant, que l'on met aujourd'hui en exergue, la principale variable de la réussite scolaire, c'est d'abord et avant tout l'éducation que les parents donnent à leurs enfants. Ceci une fois posé et établi, on peut commencer à discuter.

Si je n'ai pas lu dans le détail les études du Professeur Montagner, j'ai néanmoins pris connaissance de ses travaux par des pages de vulgarisation scientifique. Le Professeur Montagner est le directeur de recherche à l'INSERM, spécialiste de la psychophysiologie et de la psychopathologie du développement. De la même manière, je me suis rendu directement sur le site de l'Académie de Médecine afin de prendre connaissance des termes exacts du rapport et nnon exclusivement des extraits relevés dans la presse.

Je donne ici copie des conclusions de l'étude :

Si on met l’enfant au centre de la réflexion sur le temps scolaire il faut prendre en considération l’apport des rythmes biologiques en attirant l’attention sur les éléments suivants :

- le sommeil : de sa durée et de sa qualité dépendent le comportement à l'école, le niveau de vigilance et de performances. Il serait à cet égard important de retarder l'entrée des enfants en classe en créant une période intermédiaire d’activités calmes en début de matinée, car l’enfant arrive fatigué à l’école, surtout lorsque son temps de sommeil n’est pas respecté. De plus, un coucher tardif n’est pas totalement compensé par un lever tardif.
- les variations quotidiennes de l'activité intellectuelle et de la vigilance : elles progressent du début jusqu'à la fin de la matinée, s'abaissent après le déjeuner puis progressent à nouveau au cours de l'après-midi. Deux débuts sont difficiles pour l'enfant : début de matinée et début d'après-midi. A cet égard la semaine de 4 jours(lundi, mardi, jeudi, vendredi) s'accompagne d'une désynchronisation avec diminution de la vigilance de l'enfant les lundi et mardi
- les variations annuelles de la résistance à l'environnement : les périodes difficiles pour l’enfant sont l’automne, la période de la Toussaint (dont les vacances devraient être étendues à 2 semaines), et l’hiver vers fin février ou début mars.
- le bruit :les grandes salles des cantines très bruyantes devraient être transforméesen plusieurs petites unités pour amortir le bruit.
- la vie à l’école : il faudrait tenter dediminuer le stress de l'enfant et le surmenage scolaire par des programmes adaptés et non pléthoriques ; éviter le transport de cartables lourds grâce, par exemple, à l’utilisation de casiers à l’école ; instituer une heure d’étude surveillée en fin d’enseignement.

On voit donc bien que les conclusions générales de la commission ne sont pas ce que la presse a mis en avant, à l'exception du retour de la semaine de quatre jours à quatre jours et demi ou cinq jours.

Je note également que les recommandations de l'Académie de Médecine comportaient deux points principaux : le premier pour les décideurs, le second pour les parents. Le second semble être passé à la trappe dans les médias. Le voilà :

2- Recommandations destinées aux parents
·        Informer sur le rôle fondamental du sommeil pour la bonne santé de l’enfant et veiller à une quantité de sommeil suffisante et à des horaires de lever et de coucher réguliers.
·        Restreindre le temps passé par les enfants devant un écran à moins de 2 heures par jour (recommandation de l'Association américaine de pédiatrie) et éviter la télévision avant le coucher.
·        Supprimer télévision et consoles de jeu de la chambre de l’enfant.
·        Aménager le temps périscolaire et favoriser les activités structurées sportives et culturelles.

Marielle de Sarnez s'est exprimée récemment sur l'école primaire, jugeant que, compte-tenu des moyens limités de l'État, c'est là, et particulièrement sur les deux premières années , qu'il convenait de mettre le paquet.

Il faut procéder, dans ce domaine, avec la plus grande prudence, le mieux étant souvent l'ennemi du bien. J'ai pour ma part toujours considéré comme une erreur la semaine de quatre jours, et il me semble que la première mesure à prendre serait de revenir à une semaine de quatre jours et demi. Toutefois, comme le souligne le rapport rendu par l'Académie de Médecine, ce n'est pas seulement la journée scolaire qui est en cause, mais tout ce qui suit avec. Quand bien même l'école finirait deux heures plus tôt, si les enfants poursuivent leur journée via des ateliers divers et variés, de la pratique sportive et des études, le nombre d'heures actives n'est pas diminué. Il y a à cet égard une contradiction entre la recommandation finale de l'Académie et ce qu''écrivent les deux membres de la commission, puisqu'ils engagent justement les parents à se défier du surcroît d'activités après l'école.

La lecture de ce rapport met aussi le doigt sur un problème qui va être difficilement soluble : la fatigue et les rythmes des enfants à l'école primaire et au collège ne suivent pas les mêmes sinuosités. Au sein même du collège, l'enfant de 6ème et l'adolescent de 3ème ne sont pas comparables non plus. Réorganiser l'école autour de la chronobiologie des enfants suppose donc un bouleversement général difficile à mettre en place : des heures et des périodes de vacances différentes selon les âges, des débuts de cours également différents, et, des aménagements au sein même des établissements scolaires. Ainsi, ce n'est pas parce que l''école ou le collège feront débuter des cours à 9h00 ou 9h30 que les enfants pourront se lever plus tard : généralement, les parents accompagnent les enfants à l'école au moment où ils se rendent vers leur lieu de travail, et il faudra donc bien un endroit pour accueillir ces enfants, sauf à les laisser patienter dehors...Même s'ils sont accueillis, les permanences bondées et très bruyantes des collèges augureront certainement mal de la suite de la journée en termes de fatigue.

Ce qu'il faut bien comprendre, c'est que des préconisations ne sont que des préconisations ; le yaka faukon, et les lois ad hoc, cela fait un moment qu'on le pratique, en France, et je n'ai pas le sentiment que les choses soient allées ainsi en s'améliorant. Il s'agit donc de réformer non en considérant de vaseux idéaux mais bien le champ du possible, et même plus, celui du faisable. Cette manière de considérer l'action politique m'avait attiré spécifiquement vers l'UDF, dont c'était la marque de fabrique.

Le MoDem formule ainsi dans son livret orange, au chapitre 2.1, qui concerne l'éducation, les remarques suivantes :

La société française doit résoudre le problème des rythmes scolaire. L'année scolaire en France n'est plus que de 144 jours alors que la moyenne européenne est de 185 jours. La journée des écoliers français est la plus longue du monde, mais nos écoles sont fermées la moitié de l’année. Il faut alléger la journée de travail scolaire par un réaménagement de la semaine et de la durée des congés.

On s'en fout de la moyenne européenne. On s'en fout du nombre de jours de fermeture de l'école. On s'en fout aussi que la journée des écoliers français soit la plus longue du monde et que les écoles soient fermées la moitié de l'année. Et on s'en fout enfin d'alléger la journée de travail scolaire. Ce qui compte, à mes yeux, c'est que nos enfants sont fatigués, qu'il y a une diversité de rythmes liés tant à la génétique qu'à l'âge ou à l'environnement. Ce qui compte, c'est de considérer comment l'école peut gagner en efficience de manière à permettre aux enfants un développement et un vigilance les plus optimaux possible. La formulation du MoDem ne prononce même pas le mot "enfant". Non, on comprend que le souci principal, c'est d'ouvrir plus les écoles. C'est tout ce que l'on retient du paragraphe concerné. Or, ouvrir plus les écoles, ce n'est pas un but en soi. Il eût mieux valu poser clairement le problème de la fatigue pour les enfants et envisager alors des solutions faisables à court-terme. Quitte à engager une réflexion sur le reste ensuite. D'autant que le MoDem dans son programme s'est bien gardé de poser la question qui fâche (Mais Marielle a mis les deux pieds dans le plat plus tard chez Peillon) qui est celle du temps de travail des enseignants. On trouve évidemment de nombreux esprits chagrins et maladifs pour proposer de faire une réforme contre les enseignants. Léser les seconds pour aider les premiers est évidemment à rebours-même de la manière dont il convient de procéder. C'est pourtant d'autant plus stupide d'agir ainsi, que contrairement à une idée reçue, les syndicats enseignants ne sont nullement hostiles à une recomposition du temps d'étude des élèves sur l'année (Position du SNES, du SGEN).

On va me dire que je suis dur avec mon parti, mais le fait est qu'il m'énerve pas mal depuis un moment, et que je n'aime pas trop le virage qu'il a pris depuis quelque temps au niveau des idées. J'aimerais qu'on en revienne aux fondamentaux et que l'on mette en avant dialogue et pragmatisme. Heureusement, comme l'a indiqué Robert Rochefort, le programme actuel du MoDem est une ébauche, et les contributions pour l'améliorer sont les bienvenues. In fine, j'apprécie que le MoDem ou Marielle de Sarnez se soient penchés sur la question des rythmes scolaires, en avance, d'ailleurs, sur l'opinion médiatique, mais j'attends, dans la démarche, une autre méthode.

mardi, 14 avril 2009

Et si la France devenait le cabinet médical de l'Europe ?

18.02.2009-Patients-rights-web.jpgJe trouve que l'ADLE, groupe politique auquel appartient le MoDem, promeut des campagnes à l'échelle européenne de très grande qualité et très importantes pour les citoyens européens. Bien entendu, le MoDem relaie de telles campagnes et s'y associe. Il existe, dans le domaine des soins, par exemple, de fortes disparités en Europe. Ceci amène les citoyens européens à parfois tenter de trouver des soins de qualité dans d'autres pays que le leur et veulent que ces soins soient remboursés par leur caisse d'assurance maladie nationale.

Le droit aux soins de santé est un droit fondamental. L'ADLE a beaucoup travaillé pour des lois donnant droit aux patients à être soignés partout dans l'Union Européenne.

Afin que nous Européens soyons plus conscients de nos droits en tant que patients, le groupe ADLE a lancé un nouveau site web multi langues.

Dans une Europe unie, les patients devraient avoir accès à des traitements médicaux dans un autre Etat Membre sans avoir à se soucier des coûts, de la sécurité ou de la qualité. Ceci n'est pas encore le cas avec des règles complexes et incertitudes légales qui empêchent les citoyens d'aller à l'étranger pour être traités. Cependant, la Cour Européenne de Justice a statué que s'il n'est possible d'obtenir un traitement dans un délai acceptable au sein du système de santé national, les citoyens européens sont autorisés à chercher un traitement dans un autre Etat Membre. Le but de la campagne ADLE est de soutenir les citoyens européens à réclamer ce droit.

Un nombre croissant de patients européens se rendent à l’étranger pour y être traités et veulent bénéficier d’un remboursement de leurs systèmes de santé nationaux. Selon les estimations de la Commission, 1% des patients européens tout au plus cherchent un traitement dans un autre pays.

Il n’existe pas encore de règles européennes communes dans le domaine des droits des patients. Celles-ci se trouvent en cours d’élaboration. En attendant leur mise en place, les principes suivants sont d’application.

Il arrive fréquemment que le système de santé national refuse de rembourser ce traitement à l’étranger. Plusieurs patients ont par conséquent soumis leur dossier à la Cour de justice des Communautés européennes ou aux tribunaux nationaux afin d’en évaluer la pertinence. Dans plusieurs cas, les patients ont obtenu satisfaction auprès de la Cour de justice ou d’un tribunal national et ont, à ce titre, bénéficié du remboursement des frais médicaux à l’étranger. La Cour de justice a notamment conclu que dans l’impossibilité de bénéficier d’un traitement «dans un délai raisonnable» dans le cadre du système national, c’est-à-dire au terme d’une période d’attente acceptable, le patient a le droit d’être traité dans un autre État membre.

Il importe par conséquent d’informer les citoyens européens de la possibilité d’être soignés dans un autre pays de l’Union européenne au cas où leur médecin et leur système de santé national refuseraient de les envoyer en traitement à l’étranger
.

En juillet 2008, la commissaire Européen libéral Androulla Vassiliou a proposé un avant-projet de directive relative aux soins de santé transfrontaliers. Cette directive donnerait aux patients le droit à des soins non hospitaliers dans d'autres Etats Membres au même degré que dans leur propre état. Ils n'auraient besoin d'aucune autorisation préalable et seraient remboursés par leur propre système de sécurité sociale. Les patients seraient aussi autorisés à choisir des soins hospitaliers dans un autre Etat Membre et en obtenir le remboursement mais dans ce cas-ci l'Etat pourrait demander une autorisation préalable.

Le groupe ADLE a accueilli favorablement cette proposition comme un premier pas important vers un espace européen  ouvert pour les patients. L'avant projet de directive sera à présent soigneusement examiné par le Parlement Européen.

Cependant les patients européens ne doivent pas attendre à ce que la directive soit appliquée. Les droits européens des patients, tels qu'ils ont cours aujourd'hui, sont disponibles sur le site web ADLE.

Les efforts d'ADLE de créer une base légale pour les soins de santé transfrontaliers dans l'Union Européenne sont soutenus par une pétition sur ce site web Depuis que la Commission Européenne a rendu sa proposition sur les droits transfrontaliers des patients, l'objectif de cette pétition a été atteint. L'ADLE voudrait remercier tous ceux qui l'ont signée.

Le matériel se rapportant à l'étape précédente de la campagne ADLE qui a mené à la proposition de la Commission peut être trouvé ici: Campagne ADLE sur les droits des patients.

Pour plus de renseignement concernant la directive relative aux soins de santé transfrontaliers, on peut visiter le site web de la Commission.

Le 18 février dernier, l'ADLE organisait une conférence sur les droits des patients dans une Europe disparate. Je n'en ai pas encore les conclusions, mais dès que j'aurai accès au compte-rendu de cette conférence, je ne manquerai pas de le faire connaître à mes lecteurs. Il y a là un enjeu de taille, y compris commercial, au demeurant, car la qualité des soins français étant reconnue, ce pourrait être une excellente opportunité pour nous autres Français d'équilibrer nos comptes. Ceci suppose, évidemment, de continuer à soutenir en France une médecine de qualité.

12:36 Publié dans Europe | Lien permanent | Commentaires (1) | Tags : europe, soins, médecine, france, modem, adle |  Facebook | | |

vendredi, 27 février 2009

Médecins libéraux, affichez vos tarifs !

Dans la plupart des commerces et services, les prix sont affichés : commerces de détail, artisans (du moins une partie, l'autre devrait en faire autant !) hôpitaux, banques, écoles privées, et cetera.

Mais les médecins libéraux , spécialistes inclus, s'exonèrent quasiment tous de cette obligation. Je trouve très désagréable de devoir demander à chaque médecin quand on appelle ses tarifs et ne pas pouvoir faire autrement, sinon, que de tenter à l'aveugle.

Dans certains quartiers, les dépassements de tarifs atteignent des montants faramineux : 60 à 100 euros pour certains pédiatres, autant pour des ORL, 40 à 50 euros pour des généralistes, 150 euros pour un SOS pédiatre un dimanche dans les 7ème et   16ème arrondissement de Paris, par exemple. Pour 5 à 10 minutes de consultation la plupart du temps !

Dans les quartiers misérables, il ne reste presque plus de professions médicales, soit en raison de l'insécurité prégnante, soit en raison de la multiplicité des CMU, mais dans les quartiers riches, il existe aussi des foyers très modestes qui sont assommés littéralement par les tarifs monstrueux des médecins des beaux quartiers.

Ce serait une opération de salubrité publique pour les porte-feuilles de mettre en place une règle contraignant les champions du dépassement d'honoraires à afficher leurs tarifs, et sur leur porte, et sur internet via un site centralisant leurs coordonnées professionnelles.

lundi, 13 octobre 2008

C'est bénin, docteur ?

Quand je pense à la médecine en France, c'est bizarre, mais je songe à l'Argentine ! Pendant longtemps, là-bas, les universités de médecine ont été florissantes, et les congrès organisés à Buenos Aires attiraient la fine fleur de la médecine mondiale. Et puis sont venus les premières crises économiques en Argentine, et la médecine a été le premier secteur balayé.

En France, de lourdes menaces pèsent sur de nombreuses spécialisations : la pédiatrie est en voie d'extinction avancée, et l'on va bientôt pouvoir classer les pédiatres dans la liste des 1 000 mammifères condamnés à disparaître dans la prochaine décennie si rien n'est fait.

Le sort de la chirurgie, à l'exception de la chirurgie plastique, n'est guère plus enviable. Les premiers procès faits aux chirurgiens pour erreurs médicales (qu'elles fussent fondées ou non) ont eu un effet pervers imprévu : les primes d'assurance que les chirurgiens payaient pour se garantir contre ce type de risques ont triplé, parfois quadruplé, jusqu'à décuplé même.

Ainsi, ces frais incompressibles pour exercer ont-ils mangé une part très importante du bénéfice des chirurgiens. Il faut savoir que, selon les critères de la Sécurité Sociale, pour rembourser des frais médicaux, il existe deux secteurs : secteur 1, les tarifs sont fixes, secteurs 2, les tarifs sont libres et les praticiens peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires.

Or, Roselyne Bachelot, l'actuelle ministre de la santé veut créer un nouveau secteur "optionnel" intermédiaire entre secteur 1 et secteur 2. Dans ce secteur, le praticien s'engagerait à respecter des tarifs pour certains actes, les autres permettant un dépassement d'honoraires. L'objectif est bien sûr de comprimer la dépense publique.

Or, ce que craignent les chirurgiens, c'est que non seulement ceux qui exercent dans le secteur 1 ne puissent pas bénéficier du secteur optionnel, mais qu'en plus, ceux du secteur 2 se voient rétrogradés de force dans ce même secteur.

La chirurugie a longtemps été l'une des disciplines médicales les plus attractives, parce que les rénumérations et le prestige qui s'y attachaient payaient les chirurgiens des longues années d'étude et des contraintes qui étaient les leurs.

La source commence à se tarir, et nombre d'internes arrivés en tête des classements choisissent d'autres champs d'exercice. De plus, le numerus clausus au concours de sortie s'est considérablement resserré.

Dans le même temps, les pouvoirs publics n'hésitent pas à faire venir des universitaires étrangers dans à peu près toutes les disciplines médicales en les sous-payant sous prétexte que leurs diplômes ne valent pas les diplômes français. Bien entendu, les assurances, elles, coûtent le même prix, quels que soient les diplômes...

La médecine est une discipline de pointe en France, et a fortiori la chirurgie par laquelle la France s'est rendue plusieurs fois célèbre.

C'est l'avenir que l'on brade, en France, ainsi, depuis plusieurs années.

Je conçois très bien que notre protection sociale demande à être financée, ce qui comprend bien sûr l'Assurance-Maladie. Mais, dans ce cas, je préfère que l'on me prélève plus d'impôts pour lui permettre d'exister, quitte à perdre en pouvoir d'achat, plutôt que l'on fasse disparaître nos meilleures spécialités pour faire des économies.

Quel politique aura enfin le courage de poser cette équation simple aux Français ? En dehors des Bayrou, des Peyrelevade, des Christian Blanc ou des Charles de Courson, ils sont bien peu, en France, à avoir ce courage-là...

15:15 Publié dans Société | Lien permanent | Commentaires (2) | Tags : médecine, chirurgie |  Facebook | | |

mardi, 25 mars 2008

François Bayrou s'était inquiété de l'état de la médecine palliative

Apparemment, François Bayrou était le seul député, dès le mois de février, donc bien avant le drame de Chantal Sébire, à s'être inquiété de l'état de la médecine palliative en France.

Il avait d'ailleurs adressé une question écrite (demeurée sans réponse) à ce sujet au gouvernement. La  question a été publiée au JO le  05/02/2008  en page  944 et était adressée à la Ministre de la Santé. Nous en donnons copie ici :

M. François Bayrou attire l'attention de Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports sur les suites données au rapport de mission de Madame Marie de Hennezel, intitulé « La France palliative ». La loi du 22 avril 2005 a posé les bases d'une reconnaissance législative sur la question de la fin de vie et des soins palliatifs. Néanmoins, l'application de cette loi repose sur une sensibilisation et une formation accrues des professionnels de santé. Ainsi, le ministre de la santé, Philippe Douste-Blazy, a, par une lettre du 21 janvier 2005, confié à Mme Marie de Hennezel une mission d'évaluation et d'information de l'avancée de la culture palliative dans notre pays et de suivi de la bonne affectation des crédits alloués à ce développement. Après un travail de deux ans et un tour de France des régions, Mme de Hennezel a remis son rapport en septembre 2007, qui constate d'une part l'inégalité géographique d'accès aux soins palliatifs et d'autre part la grande misère des structures gériatriques et des établissements pour personnes âgées dépendantes, rendant par là même inopérante la loi Léonetti de 2005. À ce jour, ce rapport n'a fait l'objet d'aucune réception officielle par le ministère de la santé, ni même d'une communication ou publicité en ligne. Il souhaite par conséquent connaître les raisons pour lesquelles ce document n'est ni disponible, ni public ainsi que les suites qui seront données aux mesures préconisées par ce rapport.

Marie de Hennezel a mis à disposition du public son rapport sur son site. 

Je me contente simplement de donner copie de l'état des lieux qu'elle dresse dans ce rapport. C'est édifiant.

Lits identifiés de soins palliatifs
Malgré la montée en charge des lits identifiés, ceux ci restent nettement insuffisants.
• Le ratio de 5 lits pour 100 000 habitants devrait être revu. L'étude de besoins diligentée par le Comité national de suivi permettra sans doute de réactualiser ce ratio.
• Pour des raisons financières et sans doute aussi parce que les soins palliatifs ont été financés par le Plan Cancer, la plupart des lits identifiés aujourd'hui l'ont été dans des services de cancérologie et des services de MCO.
• Les structures gériatriques, les SSR et les USLD, qui sont de plus en plus confrontées aux fins de vie des personnes âgées, n'ont pour la plupart pas bénéficié de l'effort national pour la création de lits dédiés de soins palliatifs. Elles ont pour la plupart une volonté de mettre en place une démarche palliative et leurs personnels sont en demande de formation à l'accompagnement des personnes en fin de vie. Il n'est pas acceptable
qu'aujourd'hui la volonté de ces services d'offrir de bonnes conditions de fin de vie ne soient pas valorisée et que leurs efforts ne soient pas soutenus.
• Trop souvent, les moyens de mettre en oeuvre la démarche palliative ne sont pas donnés aux services dans lesquels des lits de soins palliatifs ont été identifiés(personnel insuffisant, absence de psychologues ou de bénévoles, pas de local pour les proches). La qualification « lits identifiés » est alors abusive.
• Il y a des différences d’interprétation autour du concept « lit identifié », malgré les efforts de certains ARH d’élaborer des critères précis. Dans certaines régions, ce concept désigne des lits matérialisés, avec parfois identification d’une « mini USP ». La notion de valorisation de l’activité palliative n’est pas toujours bien comprise.
- Les soins palliatifs à domicile
Les conditions pour une fin de vie à domicile ne sont pas réunies. Une politique de soins palliatifs, qui se donne comme objectif de permettre à chaque personne de terminer sa vie et de mourir dans le lieu de son choix, se doit de tout mettre en oeuvre pour favoriser la fin de vie à domicile. Or, celle ci se heurte à de nombreux obstacles :
• De nombreux territoires de santé ne sont toujours pas pourvus d'un réseau de soins palliatifs.
• Lorsque le réseau existe, des inquiétudes demeurent sur la pérennité de son financement.
• La rémunération des "référents soins palliatifs" de ces réseaux n'est pas suffisante et n'incite pas les généralistes et les soignants libéraux à se former aux soins palliatifs.
• Le décret d’application de l’article 5 de la loi du 9 juin 1999 sur la rémunération dérogatoire des professions libérales pour leur intervention au domicile, publié en 2002 n'est toujours pas entré en application.
• La démarche palliative dans les EHPAD et dans les MAS, qui fait pourtant l'objet
d'un article de loi (article 13 de la Loi Léonetti) et d'un décret d'application, peine à se mettre en place.

Voilà...on comprend mieux où on l'en est, et la vacuité des discours quand on n'est pas même à disposer d'une médecine palliative digne de ce nom...